Maladie thromboembolique veineuse (MTEV) : quelle prévention en médecine ?

La maladie thromboembolique veineuse est un problème de santé majeur. Constituée de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP), cette pathologie initialement veineuse présente un taux de mortalité non négligeable.

Même si la prise en charge médicale de la MTEV a connu des progrès significatifs, les complications qui en résultent peuvent engager le pronostic vital du sujet atteint. La prévention reste la meilleure solution contre cette maladie.

Découvrez à cet effet plus de détails sur la prévention de la maladie thromboembolique en médecine.

Causes de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ?

La maladie thromboembolique veineuse ou thrombose veineuse est aussi appelée phlébite. Elle est une obstruction d’une veine ou d’une artère par un caillot de sang (thrombus). La MTEV est multifactorielle. Ses facteurs de risque sont classés selon leur nature. Ainsi, on distingue les facteurs déclenchants transitoires et les facteurs de risque persistants.

Facteurs déclenchants transitoires

Les facteurs de risques transitoires de la maladie thromboembolique veineuse peuvent être majeurs ou mineurs. La première catégorie de risques transitoires comprend :

• La chirurgie lourde: il s’agit d’une opération chirurgicale récente ayant nécessité une hospitalisation, donc une immobilisation. Le risque de faire une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire (mortelle) est plus accru en neurochirurgie et en chirurgie orthopédique ;
• La traumatologie: elle concerne généralement les membres inférieurs. La durée du traumatise (sérieux) peut être inférieure à trois mois avec une immobilisation prolongée des membres inférieurs dans un plâtre ou une attelle.

Quant aux facteurs déclenchants transitoires mineurs, ils regroupent :

• La contraception orale par pilule œstroprogestative: l’utilisation de contraception œstroprogestative, en l’occurrence de 3^e et 4^e génération, peut entraîner un risque d’accident thromboembolique veineux ;
• La grossesse: on note un risque relatif de MTEV plus élevé après la délivrance (période post-partum) que pendant la grossesse. Les antécédents personnels de MTEV ou une césarienne sont également un facteur déclenchant de la maladie thromboembolique veineuse chez la femme ;
• Le traitement hormonal(de la ménopause) : la prescription d’un traitement hormonal substitutif est susceptible de constituer un facteur de risque modéré transitoire de maladie thromboembolique veineuse ;
• Les voyages de longue durée: un voyage de plus de 5 heures sans bouger (immobilisation prolongée) en avion par exemple, limite le retour veineux. La conséquence est le déclenchement d’une MTEV (de façon faible).

Facteurs de risques permanents

Les facteurs de risques permanents de la maladie thromboembolique s’observent particulièrement chez les personnes atteintes de certaines affections telles que :

• Le cancer actif ou traité: la maladie thromboembolique veineuse est l’une des causes courantes de mortalité chez les personnes atteintes de cancer. La chimiothérapie, l’alitement du patient cancéreux, le syndrome myéloprolifératif et l’anémie peuvent aussi représenter des facteurs de risques permanents majeurs de la MTEV ;
• Le déficit en antithrombine: le déficit constitutionnel en antithrombine est rare (environ 1 % de patients ayant été victimes d’un accident thromboembolique veineuse). Toutefois, il demeure un facteur de risque majeur permanent ;
• Le déficit en protéine C ou S: l’insuffisance de protéine C ou S dans l’organisme peut être à la base de troubles de coagulation générant la thrombose. Cela représente un facteur de risque permanent majeur de la maladie thromboembolique veineuse ;
• Les antécédents de MTEV: qu’il s’agisse d’une thrombose veineuse profonde ou d’une embolie pulmonaire, toute personne ayant déjà souffert de l’un de ces maux est à risque de récidive.
• L’insuffisance cardiaque: lorsque le cœur ne peut maintenir un débit cardiaque idéal pour assurer les besoins métaboliques, le risque de MTEV augmente de façon permanente même s’il est modéré ;
• L’obésité : les personnes confrontées au surpoids courent plus le risque de souffrir de la maladie thromboembolique veineuse même s’il est question d’un risque permanent faible.

À ces facteurs de risques permanents s’ajoutent les varices, les maladies inflammatoires digestives, le syndrome des antiphospholipides, l’utilisation d’antipsychotiques, la thrombophilie par mutation du facteur V, la mutation du gène de la prothrombine, etc.

La COVID 19 constitue également un facteur de risque de la maladie thromboembolique veineuse. En effet, après l’injection du vaccin anti-covid 19, en l’occurrence le vaccin AstraZeneca, certaines personnes ont développé une « thrombose vaccinale ».

Symptômes de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ?

Les signes évocateurs d’une MTEV sont variés. Il faut savoir qu’une thrombose veineuse ou phlébite peut être superficielle ou profonde. Dans le premier cas, elle affecte une veine de surface et dans le second, elle se situe au niveau de la cuisse.

La thrombose veineuse évolue vers une embolie pulmonaire ou thrombose pulmonaire lorsque le caillot se détache du lieu où il s’est constitué et migre au niveau de l’artère pulmonaire. Un risque de mort subite très élevé est encouru.

La thrombose est artérielle lorsque le thrombus obstrue une artère. Elle peut être très dangereuse si l’artère bloquée est la seule à irriguer une partie donnée du corps. La thrombose artérielle peut déboucher sur plusieurs complications comme :

• La crise cardiaque ou l’infarctus du myocarde ;
• L’accident vasculaire cérébral ;
• Des accidents vasculaires au niveau des membres inférieurs ou de l’intestin.

Symptômes de la thrombose veineuse profonde (TVP)

Il existe deux types de thrombose veineuse profonde (TVP) : la thrombose veineuse profonde proximale et la thrombose veineuse profonde distale. La TVP est dite proximale lorsqu’elle englobe au moins une partie de la veine poplitée. Elle est distale si elle est localisée en dessous de la veine poplitée.

D’après la Triade de Virchow, trois conditions doivent être réunies pour qu’une thrombose veineuse profonde se forme. Il s’agit de :

• La stase veineuse ou le ralentissement circulaire ;
• Les lésions ou altérations endothéliales de la paroi veineuse ;
• Les modifications de la coagulation ou de l’hémodynamique.

Dans la majorité des cas, la TVP se signale par une douleur spontanée du membre inférieur. Elle peut être localisée dans la jambe ou le mollet. La thrombose veineuse profonde entraîne aussi la formation d’un œdème unilatéral et d’une rougeur. Une dilatation veineuse superficielle est observée. Toutefois, la TVP peut être totalement asymptomatique.

Symptômes de l’embolie pulmonaire (EP)

Les signes d’alerte principaux de l’embolie pulmonaire sont :

• Des palpitations ;
• Une difficulté de respiration ;
• Des douleurs thoraciques qui s’accroissent à l’inspiration ou à la palpitation du thorax ;
• Des rejets de sang (crachat) ;
• La survenue d’une syncope qui est le signe d’une embolie pulmonaire grave.

Une embolie pulmonaire peut survenir sans phlébite d’autant plus que certains signes cliniques de cette maladie passent inaperçus. C’est l’embolie pulmonaire silencieuse.

Diagnostic de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ?

Afin de définir le traitement adapté pour soigner la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), il est important de réaliser un diagnostic précis selon les facteurs de risques présentés par le patient.

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde (TVP)

Le diagnostic de la thrombose veineuse profonde s’effectue à partir d’une évaluation clinique qui permet de calculer un score de probabilité suivant une démarche paraclinique validée.

Le score de probabilité est déterminé sur la base des signes cliniques, du contexte de survenue de la TVP et de la probabilité d’un diagnostic différentiel. Cela peut être élevé, intermédiaire ou faible.

Outre le calcul du score de probabilité, des examens complémentaires sont nécessaires pour diagnostiquer la thrombose veineuse profonde :

• L’examen de D-Dimères (DD): les D-Dimères sont des molécules issues de la destruction de la fibrine. Celle-ci est une protéine produite principalement en cas de coagulation de sang. Le test de D-dimères permet donc de détecter la présence d’un thrombus. En général, le taux de D-Dimères est élevé pendant la grossesse, en cas de cancer évolutif ou de pathologie inflammatoire, après une intervention chirurgicale, etc. ;
• L’échographie Doppler veineuse: elle permet d’étudier la compressibilité d’une veine à travers une échographie. Lorsque la veine est incompressible, cela confirme la présence d’un thrombus. La spécificité et la sensibilité de l’échographie doppler est d’environ de 95-98 %.

D’autres examens comme l’angioscanner peuvent s’avérer utiles pour diagnostiquer la thrombose veineuse profonde. Il est important que le diagnostic d’une TVP s’étende à la recherche de signes cliniques d’embolie pulmonaire (EP).

Diagnostic d’une embolie pulmonaire (EP)

L’embolie pulmonaire est l’oblitération violente du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire par un embole résultant de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. L’EP obstrue en fait totalement ou partiellement une artère pulmonaire par un caillot sanguin spontané ou provenant des veines profondes des membres inférieurs.

À l’instar de la thrombose veineuse profonde, le diagnostic de l’embolie pulmonaire repose sur le contexte de survenance et les données de l’examen clinique. Ils permettent d’établir un score de probabilité à priori. Les signaux qui alertent d’une embolie pulmonaire sont :

• Une dyspnée avec tachypnée supérieure à 20/min ;
• Une douleur thoracique de type pleural ;
• Une tachycardie accompagnée de crachats hémoptoïques.

En cas de forte probabilité clinique d’embolie pulmonaire (> 60 %), le score de probabilité est supérieur à 4. Lorsque la probabilité clinique d’EP est intermédiaire (30-40 %), le score est compris entre 2-4. Quant à la faible probabilité clinique d’EP, son score est inférieur à 2. Le taux de probabilité d’embolie pulmonaire est alors en deçà de 10 %.

Le test D-Dimères est aussi nécessaire, car il présente une très bonne sensibilité pour l’embolie pulmonaire. Il permet d’écarter l’EP lorsque sa valeur prédictive négative est inférieure à 500 ng/m. En cas de probabilité clinique élevée, l’idéal est de procéder directement à un angioscanner.

Aussi appelé Tomodensitométrie hélicoïdale avec injection, l’angioscanner est l’examen de première intention à réaliser pour diagnostiquer l’embolie pulmonaire si le sujet ne présente pas de contre-indications ou en absence d’indisponibilité.

D’autres examens alternatifs peuvent aussi être effectués pour diagnostiquer l’EP. Il s’agit notamment de :

• L’échographie cardiaque qui est indiquée pour diagnostiquer une EP grave ;
• L’écho Doppler veineux qui permet de montrer une thrombose veineuse pulmonaire des membres inférieurs pour une large majorité (70 %) de cas d’embolie pulmonaire ;
• La scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dont le résultat aide à diagnostiquer une embolie pulmonaire en cas de probabilité scintigraphique forte.

De même, la radiographie pulmonaire et l’électrocardiogramme sont des examens pouvant permettre de diagnostiquer une embolie pulmonaire.

Traitement pour soigner la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et le suivi post-traitement

La prise en charge thérapeutique de la MTEV se repose essentiellement sur l’anticoagulation. Un suivi post-traitement est indispensable pour s’assurer de l’efficacité durable du traitement.

Traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Le traitement de la maladie thromboembolique veineuse peut être effectué par :

• Des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ;
• Le fondaparinux ;
• L’héparine non fractionnée ;
• Les antivitamines K ;
• L’anti-Xa direct par voie orale ;
• La compression élastique ;
• La mobilisation ;
• Le traitement ambulatoire.

La durée du traitement varie selon la localisation de la MTEV, ses circonstances de survenue et le risque hémorragique. Mais, il faut retenir qu’en présence d’une thrombose veineuse profonde ou d’une embolie pulmonaire causée par un facteur transitoire majeur, la durée indiquée est de 03 mois. Il en est de même pour le traitement des thromboses veineuses distales.

Lorsque le facteur déclenchant transitoire est mineur, le traitement de la MTEV doit se poursuivre pendant une période minimale de 06 mois. Dans les cas de facteur de risque majeur persistant ou de récidive proximale, il est recommandé d’utiliser les anticoagulants sur une longue période tout en évaluant régulièrement le rapport-bénéfice/risque.

Suivi post-traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Au terme du traitement de la maladie thromboembolique veineuse, il est nécessaire de procéder à un contrôle échographique afin d’évaluer les séquelles de thrombose veineuse profonde.

En ce qui concerne les cas d’embolie pulmonaire avec hypertension artérielle pulmonaire à la phase aigüe, une échographie cardiaque est primordiale pour s’assurer du retour à la normale de la pression artérielle pulmonaire.

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en médecine

Le premier moyen de prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est l’évaluation du risque thromboembolique veineux de façon systématique à tout patient contraint à l’alitement, à une hospitalisation, à une immobilisation à domicile ou à une opération chirurgicale.

Selon le résultat de cette évaluation du risque thromboembolique veineux, le médecin peut décider d’activer ou non une prophylaxie de la MTEV tout en prenant en compte le risque hémorragique.

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en milieu médical

La prévention de la MTEV en milieu médical est axée sur la prise de l’enoxaparine, de la daltéperine ou du fondaparinux. Une telle prévention ne peut être décidée qu’en tenant compte de la pathologie en cours chez le sujet et du patient lui-même.

En effet, ces médicaments sont conseillés en cas de :

• Insuffisance cardiaque congestive ;
• Insuffisance respiratoire aigüe ;
• Rhumatismes ou d’inflammations digestives.

Il faut aussi privilégier les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) pour prévenir la MTEV chez le patient âgé de plus de 75 ans ou souffrant d’un cancer, d’obésité, d’une insuffisance cardiaque chronique, de varices, etc.

Il est possible d’avoir recours aux héparines non fractionnées (HNF) en cas de contre-indication aux HBPM. Les héparines peuvent être utilisées sur une période de 6 à 15 jours.

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en milieu chirurgical

Avant de se lancer dans une intervention chirurgicale, il est indispensable d’évaluer le risque thrombotique et hémorragique. Cette évaluation doit se faire sur la base du type d’opération chirurgicale et les caractéristiques du patient.

La prévention de la MTEV en milieu chirurgical doit se faire conformément à des protocoles spécifiques. L’idéal est que la prophylaxie soit maintenue au-delà de la période d’immobilisation, soit encore quelques semaines (4 à 6) surtout après une chirurgie orthopédique lourde.

Prévention par des moyens physiques de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Les moyens physiques recommandés pour prévenir la MTEV sont :

• Les bas de compression ;
• La compression pneumatique intermittente ;
• La mobilisation active et passive (autant que possible) ;
• Et la kinésithérapie respiratoire.

Il est surtout capital de pratiquer une activité physique de façon régulière. L’immobilisation est à éviter à tout prix pour prévenir la MTEV.

En cas d’un long voyage par avion, il est nécessaire de réaliser des mouvements comme des flexions extensions des pieds. Cela permettra de stimuler la circulation du sang dans les veines. L’hydratation est aussi essentielle durant les voyages de longue durée. Le port de bas de contention est indiqué.

D’un autre côté, l’obésité étant un facteur de risque de la maladie thromboembolique veineuse, il faut éviter le surpoids en faisant attention à l’alimentation et surtout en mangeant sain et équilibré.

La santé des pieds n’est pas non plus à négliger. Il est préférable d’explorer et de soigner les pieds avec des semelles orthopédiques notamment en cas de pieds plats ou trop creux. Cela semble anodin, mais ces types de pieds peuvent réduire l’efficacité de la marche, ce qui n’est pas favorable pour stimuler la circulation sanguine.

Par ailleurs, les diabétiques doivent bien suivre leur traitement pour prévenir la survenance de la maladie thromboembolique veineuse. Des anticoagulants ou antithrombotiques naturels (curcuma, ginseng, gingembre, ail, cannelle, menthe, réglisse, huile de foie de morue…) aident également à prévenir la maladie thromboembolique veineuse.

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est dangereuse. Vaut mieux la prévenir que guérir. L’observance des méthodes de prévention est la solution la plus sûre pour l’éviter.