L’adénomyose (endométriose interne à l’utérus) est une maladie de la paroi utérine qui se traduit par une croissance du tissu endométrial au sein du myomètre. Elle touche près de 15 % de la population féminine et survient en réponse à diverses modifications dont les plus importantes sont d’origine hormonale. En général, l’adénomyose évolue favorablement et n’a aucun impact sur le pronostic vital du malade.
Toutefois, dans certaines circonstances, elle peut avoir des répercussions négatives sur la santé du patient et provoquer de nombreuses complications. Pour cela, elle doit faire l’objet d’une prise en charge méticuleuse et d’un suivi régulier. Voici l’essentiel à retenir sur l’adénomyose.
Adénomyose : formes cliniques
L’adénomyose est une pathologie qui est caractérisée selon différents critères en milieu clinique. Ainsi, on distingue d’une part selon le niveau d’épaississement de l’endomètre, l’adénomyose superficielle ou profonde. D’autre part selon la répartition des foyers l’adénomyose focale, diffuse ou externe.
L’adénomyose superficielle
La forme superficielle de l’adénomyose correspond le plus souvent à une adénomyose qui a été diagnostiquée au début de la maladie. Elle est moins grave que l’adénomyose profonde et ne se limite qu’aux couches superficielles du myomètre. Dans le cadre d’une adénomyose superficielle, l’endomètre n’infiltre que les douze premiers millimètres du muscle utérin.
L’adénomyose profonde
Par opposition à une adénomyose superficielle, l’adénomyose profonde est caractérisée par une infiltration importante du myomètre. L’endomètre croît excessivement et dépasse de loin les douze premiers millimètres de la paroi utérine. Dans les cas les plus avancés de la maladie, il peut infiltrer la paroi à hauteur de cinq centimètres. L’adénomyose profonde provoque des symptômes plus graves que ceux observés dans la forme superficielle.
L’adénomyose focale
L’adénomyose focale (localisée) est une adénomyose qui se développe en général dans une région précise de l’utérus. Elle n’est pas étendue et les foyers formés sont parfaitement délimités. L’adénomyose focale est moins grave que les adénomyoses externes et diffuses. Par conséquent, elle régresse plus vite et n’entraîne souvent aucune complication.
L’adénomyose diffuse
L’adénomyose diffuse à l’opposé de l’adénomyose focale s’étend à diverses régions de la cavité utérine. Ainsi, sur l’ensemble du myomètre on retrouve plusieurs foyers disséminés et parfois non délimités dont le nombre augmente sans cesse en l’absence d’un traitement. L’adénomyose diffuse est l’une des formes cliniques les plus graves d’adénomyose. Pour cela, elle est difficile à traiter et favorise l’apparition des complications.
L’adénomyose externe
La forme externe de l’adénomyose qui survient rarement représente une complication de l’endométriose sous-péritonéale profonde. En effet, on parle d’une adénomyose externe lorsqu’une endométriose sous-péritonéale profonde s’étend et infiltre le myomètre. Sa prise en charge est très complexe et peut nécessiter parfois une intervention chirurgicale.
Adénomyose : causes et facteurs
Les étiologies et les facteurs favorisants de la survenue d’une adénomyose sont multiples. Voir ci-dessous pour en savoir plus.
Étiologies d’une adénomyose
La cause exacte de la survenue d’une adénomyose reste à ce jour inconnue. Cependant, plusieurs hypothèses sont formulées pour tenter de l’élucider. Les plus plausibles comprennent une origine idiopathique et une hyperoestrogénie relative. Autrement dit, il est probable que l’adénomyose survienne sans cause ou qu’elle survienne en raison d’une production excessive d’œstrogènes dans l’endomètre. En effet, l’endomètre s’épaissit lorsqu’en son sein des taux importants d’œstrogènes sont synthétisés.
Les mécanismes possibles à l’origine d’une hyperoestrogénie relative sont nombreux et comprennent par exemple un dysfonctionnement de l’hypophyse ou de l’hypothalamus. Cependant, pour l’adénomyose, des études ultérieures doivent être menées pour identifier la raison précise de l’exacerbation de la production d’œstrogènes dans l’endomètre.
Facteurs favorisants de l’adénomyose
Les principaux facteurs favorisants de l’adénomyose sont :
- l’âge ;
- l’hyperplasie endométriale ;
- les grossesses multiples ;
- les anomalies du placenta.
Excepté ces facteurs, d’autres tels que la prédisposition génétique et les chirurgies utérines peuvent également favoriser l’adénomyose.
L’âge
L’incidence de l’adénomyose, peu importe, la forme clinique considérée, est plus importante chez les femmes d’âge compris entre 35 et 45 ans. C’est aussi dans cette tranche d’âge que les complications les plus graves de l’adénomyose sont observées. Les raisons pouvant expliquer cet état de choses ne sont pas encore élucidées.
L’hyperplasie endométriale
D’après une panoplie de recherches scientifiques, les femmes ayant une hyperplasie endométriale seraient plus touchées par l’adénomyose que les autres. L’hyperplasie endométriale est à titre informatif une affection caractérisée par une croissance anarchique des tissus situés au niveau de l’endomètre. Elle représente un facteur de risque important du cancer du col de l’utérus.
Les grossesses multiples
Les femmes qui ont eu beaucoup de grossesses présentent un risque plus important de faire la maladie que les autres. Ceci est dû aux changements structurels subis par le myomètre et l’endomètre durant la grossesse et l’accouchement. Par ailleurs, celles qui ont accouché par césarienne sont plus exposées à la maladie que celles qui ont accouché par voie basse.
Les anomalies du placenta
Plusieurs études ont mis en évidence une augmentation du risque d’adénomyose chez les femmes ayant une anomalie du placenta. Même si le mécanisme à la base des rapports observés entre les anomalies du placenta et l’adénomyose reste inconnu, ce risque ne doit pas être ignoré.
Adénomyose : sémiologie
La sémiologie de l’adénomyose révèle les symptômes suivants :
- Les ménorragies ;
- Les dysménorrhées ;
- Les métrorragies ;
- Les dyspareunies ;
- Les problèmes de fertilité.
Les symptômes de l’adénomyose mentionnés ci-dessus n’apparaissent pas systématiquement chez tous les patients. De même, dans 2 cas sur 3, l’adénomyose est asymptomatique. Par conséquent, le patient ne présente aucun symptôme clinique.
Les ménorragies
Les ménorragies sont des symptômes rencontrés chez environ 50 % des patients souffrants d’adénomyose. Elles se traduisent par des règles abondantes et extrêmement longues qui peuvent durer 7 jours successifs et plus par moment. Pour confirmer le diagnostic des ménorragies, il est impératif que les signes décrits se répètent successivement sur au moins trois cycles menstruels.
Les dysménorrhées
Les dysménorrhées correspondent à des crampes et des douleurs pelviennes afférentes aux cycles menstruels. Elles peuvent survenir au même moment que les règles ou les précéder de deux ou trois jours. Néanmoins, en général, elles sont exacerbées le premier jour des règles et sont atténuées progressivement les jours suivants. Les dysménorrhées sont des symptômes observés chez près de 30 % des patients atteints d’adénomyose.
Les métrorragies
Les métrorragies sont définies comme un saignement de la cavité utérine qui se produit en dehors des périodes de ménorrhées. Elles concernent plus de 20 % des femmes faisant une adénomyose. La plupart du temps, le flux sanguin observé dans le cas d’une métrorragie est plus abondant que celui des règles.
Les dyspareunies
Les dyspareunies désignent globalement les douleurs perçues pendant ou au terme d’un rapport sexuel. Dans le contexte particulier de l’adénomyose, elles font allusion à des douleurs perçues au bas ventre lors du contact entre le fond du vagin et la verge durant un rapport sexuel avec pénétration. Environ 25 % des femmes atteintes d’adénomyose sont concernées par les dyspareunies.
Les problèmes de fertilité
Plus rarement, la sémiologie de l’adénomyose montre des symptômes de problèmes de fertilité tels que l’absence ou l’irrégularité des règles. Ces derniers ne concernent que 10 % des femmes ayant une adénomyose. La majorité des patientes traitées rapportent en effet qu’elles ont eu à mener à terme et avec succès des grossesses malgré l’adénomyose.
Toutefois, cela ne change rien au fait que l’adénomyose diminue l’implantation embryonnaire et majore le risque de faire des fausses couches spontanées. Son impact sur la fertilité ne saurait donc être banalisé.
Adénomyose : diagnostic
Le diagnostic de l’adénomyose est effectué sur la base de quatre examens clés. Il s’agit de :
- L’échographie utérine ;
- L’IRM ;
- L’hystéroscopie (l’hystérosalpingographie) ;
- L’imagerie.
Voir l’intérêt de chacun de ces examens pour le diagnostic de l’adénomyose dans les rubriques ci-dessous.
Échographie utérine
L’échographie utérine constitue l’un des multiples examens ciblés de la sphère reproductive féminine dont les composantes sont l’utérus, les trompes et les ovaires. De façon générale, elle permet d’effectuer une analyse globale de la structure de l’appareil génital féminin. Cependant, dans le cadre précis du diagnostic de l’adénomyose elle recherche :
- Une éventuelle augmentation de la taille du muscle utérin ;
- Une éventuelle asymétrie des parois de l’utérus ;
- Une éventuelle modification de la forme triangulaire de l’utérus ;
- Une éventuelle inflammation et un épaississement du myomètre.
Usuellement, en présence d’une adénomyose les éventuels changements énumérés plus haut sont observés à l’échographie. En milieu hospitalier, l’échographie dure en moyenne dix minutes. Elle est souvent faite en deuxième partie des cycles menstruels et ne comporte aucun risque. Toutefois, elle donne moins de précisions que l’échographie vaginale, qui est beaucoup plus douloureuse.
IRM
L’IRM (imagerie par résonance magnétique) est un examen qui permet de visualiser la cavité utérine à l’aide d’un appareil qui émet des ondes de nature électromagnétique. Pour poser le diagnostic de l’adénomyose, il est indiqué en deuxième intention. En effet, il ne sera utile que quand on pense qu’une endométriose est associée à l’adénomyose. Sinon, pour poser le diagnostic de l’adénomyose l’échographie seule est suffisante. L’imagerie par résonance magnétique sera réalisée de préférence hors des cycles menstruels.
Imagerie
À l’instar de l’IRM, l’imagerie permet de visualiser la cavité utérine. Néanmoins, elle utilise des moyens autres que l’appareil émetteur utilisé dans le cas de l’IRM. Notamment, la résonance magnétique de nature nucléaire, la réflexion des ondes ultrasons et la radioactivité. Elle va permettre comme l’IRM de poser le diagnostic de l’adénomyose, quand elle est associée à une endométriose.
L’hystéroscopie
L’hystéroscopie consiste en une exploration de l’utérus à l’aide d’un endoscope. Cet appareil fin décliné sous la forme d’un long tube composé de plusieurs lentilles optiques et d’une petite caméra permet, en effet, de visualiser le fond de l’utérus. Avant de l’introduire par la vulve, le vagin est d’abord dilaté grâce au sérum physiologique.
En ce qui concerne le diagnostic de l’adénomyose, l’hystéroscopie ne présente aucune valeur ajoutée. Le principal intérêt qu’il y a à en faire usage est la recherche de problèmes de fertilité. Ainsi, elle ne sera utile que lorsque le malade présente des signes d’une dégression des fonctions reproductives. Elle permet d’obtenir un bilan succinct de fertilité.
Adénomyose : traitement
Pour le traitement d’une adénomyose, trois principales médications sont proposées. Il s’agit de :
- L’embolisation des artères de la cavité utérine ;
- L’inhibition de l’excitation hormonale des cellules endométriales ;
- L’hystérectomie.
Excepté ces traitements, la médecine traditionnelle prévoit également des soins spécifiques pour soigner l’adénomyose.
Embolisation des artères de la cavité utérine
L’embolisation des artères de la cavité utérine est un traitement conservateur qui est couramment utilisé pour soulager les symptômes d’une adénomyose. Il n’a aucun impact sur les fonctions reproductives du patient et le prémunit contre l’infertilité. Il consiste en l’insertion de microbilles de gel à l’intérieur des artères qui irriguent l’utérus.
Durant les deux premières années après le traitement, l’intensité des ménorragies diminue considérablement et on note une régression totale des autres symptômes. L’efficacité de l’embolisation des artères utérines ne peut donc être remise en cause. Toutefois, à partir de la troisième année du traitement, chez une patiente sur deux, une récidive des symptômes est observée. Par ailleurs, l’embolisation des artères de l’utérus est également utilisée après les accouchements pour stopper les hémorragies liées à la délivrance.
Inhibition de l’excitation hormonale des cellules endométriales
À l’opposé de l’embolisation des artères de l’utérus, l’inhibition de l’excitation (stimulation) hormonale de l’endomètre représente un traitement non conservateur. C’est-à-dire qu’il ne garde pas la fertilité du patient. Il n’est alors indiqué que dans les cas d’absence de désir de procréer.
Pour inhiber l’excitation hormonale des cellules de l’endomètre, divers moyens sont utilisés. Les plus courants comprennent :
- Le « GnRH + add back therapy » qui est un traitement dont l’action consiste en une réduction de l’épaississement de la partie jonctionnelle de la cavité utérine. Il fait régresser l’ensemble des symptômes associés l’adénomyose (dysménorrhées, ménorragies, métrorragies) ;
- Le « DIU hormonal de type Mirena » qui est un traitement dont le principal effet est la réduction des ménorragies et du volume utérin. Il est le plus indiqué quand le patient est anémié et est administré chaque trois ans ;
- L’administration en continu d’un progestatif. Ce traitement assure l’atrophie progressive de l’endomètre.
Ces traitements sont tous efficaces sur le long terme et empêchent l’adénomyose d’évoluer vers des complications ou des maladies plus graves.
Hystérectomie
L’hystérectomie est un traitement radical de l’adénomyose. Elle se traduit par l’ablation de l’utérus. En général, elle est effectuée au cours d’une intervention chirurgicale menée par une équipe composée entre autres d’un chirurgien et d’un réanimateur. L’hystérectomie est sans aucun doute le traitement le plus efficace contre l’adénomyose. Elle est associée à un risque nul de récidive des symptômes cliniques. Cependant, il est contre-indiqué aux femmes désireuses de porter à l’avenir une grossesse.
