Selon le rapport de l’OMS (l’Organisation mondiale de la santé), on observe une augmentation du nombre de cas de paludisme dans le monde en 2020. L’OMS estime à 14 millions de cas cette hausse par rapport à 2019 (241 millions contre 227 millions).
Parallèlement, on note une augmentation du nombre de décès dû à cette maladie. Cette hausse s’estime à 69 000 personnes de plus qu’en 2019 (627 000 contre 558 000). Certains décès résultent des perturbations des services de prévention, diagnostic et traitement du paludisme durant la pandémie.
Des problèmes encore présents en 2022 de sorte qu’« un enfant de moins 5 ans meurent du paludisme toutes les minutes dans le monde », d’après le journal le monde. Cette maladie présente un risque sanitaire réel pour toute personne se rendant ou vivant dans une zone exposée.
Des constats malheureux qui ont toutefois le mérite de remettre au gout du jour l’importance des mesures préventives du paludisme.
Généralités sur le paludisme
Définition et causes
Le paludisme, encore appelé malaria chez les Anglo-Saxons, est une maladie infectieuse causée par des parasites du type Plasmodium. La maladie se transmet à l’homme par l’intermédiaire d’un insecte qui se nourrit du sang.
C’est la parasitose la plus fréquente et la plus meurtrière, à laquelle fait face l’espèce humaine. Il existe 4 principales formes de plasmodium qui sont responsables du paludisme chez les humains :
- Le plasmodium falciparum: en cause dans les formes graves et mortelles de la maladie ;
- Le plasmodium vivax, le plasmodium ovale et le plasmodium malaria: plus récurrentes, mais responsables des formes moins sévères du paludisme.
Pays et personnes à risque
Cette maladie se retrouve partout où son agent vecteur (l’anophèle femelle) est présent. Ainsi, on retrouve cette parasitose principalement en Afrique subsaharienne.
On la retrouve aussi dans les zones tempérées chaudes d’Asie et les zones tropicales/subtropicales d’Amérique latine et du Moyen-Orient. Ces régions sont qualifiées de zones endémiques et constituent les principaux foyers d’infection du paludisme.
Parmi les différentes formes de cette maladie, le Plasmodium falciparum est le parasite qui provoque le plus de décès. C’est aussi le plus répandu sur le continent africain. Tandis que le Plasmodium Vivax reste la forme dominante dans la plupart des pays en dehors de l’Afrique subsaharienne.
De manière générale, les personnes les plus vulnérables à une infection sévère sont :
- Les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans ;
- Les femmes enceintes ;
- Les personnes infectées par le VIH/sida ;
- La population mobile : les travailleurs migrants et les voyageurs qui se rendent dans des zones à transmission intense.
En France métropolitaine, les cas de paludisme sont pour la plupart importés des pays endémiques. Ces cas concernent en majorité des voyageurs français revenant d’un foyer d’infection ou des migrants de ces pays vers la France.
Dans toute la France, seule la Guyane est frappée par des cas de paludisme autochtone. Notamment, des infections de paludisme ayant eu lieu sur le sol français et non importé d’un autre pays.
Transmission et symptômes du paludisme
Transmission
Le paludisme est transmis aux humains par la piqûre d’un anophèle femelle infecté. C’est un moustique infecté dont les glandes salivaires contiennent une forme de parasite appelée « sporozoaire ». Il pique l’individu et injecte à sa victime quelques sporozoïtes.
Ces piqûres infectieuses ont généralement lieu pendant la soirée et la nuit. Ces sporozoïtes vont ensuite se propager au sein de l’organisme hôte, notamment dans le foie, le sang, etc. Ceux-ci se multiplient et évoluent vers une forme sexuellement prédéterminée : les gamétocytes.
Ces gamétocytes se trouvent désormais dans le sang de la personne infectée. Ils font d’elle un agent vecteur pour tous les moustiques qui viendront se nourrir prochainement. Un nouveau processus s’enclenche avec ces moustiques, qui bientôt seront vecteurs de paludisme pour toutes leurs victimes. C’est le cycle de propagation du paludisme.
Symptômes
En général, les symptômes du paludisme apparaissent chez les personnes infectées au bout d’un temps de latence donné. Cela peut aller de 10 à 15 jours après la piqûre. Les manifestations à ce stade peuvent encore être légères et difficiles à repérer.
Les premiers signes sont identiques à ceux de la grippe : fièvre, douleurs musculaires, nausées, vomissements, céphalées, fatigue, etc. Après cette phase vient celle de l’accès palustre ou phase des cycles typiques.
Ces accès se répètent au bout de 2 jours ou au contraire tous les 3 jours. Cela dépend en effet de l’espèce de Plasmodium responsable. On parle respectivement de fièvre tierce et de fièvre quarte. Cette seconde phase s’identifie par les manifestations suivantes:
- Une température élevée : environ à 40° et une peau asséchée ;
- Des frissons intenses avec montée ;
- Des sueurs abondantes en même temps que chute de la température.
À ce stade, en cas d’absence de traitement, il peut survenir une complication grave. C’est une situation d’urgence qui peut engager un pronostic vital. L’individu atteint peut avoir des obnubilations, des convulsions, une atteinte rénale, un collapsus cardio-vasculaire, etc.
La gravité de la maladie varie en fonction de l’espèce de plasmodium responsable. On constate que le plasmodium falciparum donne lieu à la forme la plus sévère de paludisme.
Après apparition des premiers symptômes, le paludisme à Plasmodium falciparum peut évoluer vers une affection grave en 24 heures. D’où l’importance d’effectuer un diagnostic sanitaire dès les premiers symptômes.
En revanche, l’idéal demeure la prévention de la maladie. Dans ce dernier cas, vous pouvez recourir à divers traitements pour prévenir efficacement le paludisme.
Traitements préventifs du paludisme à Plasmodium falciparum
Il existe un dicton populaire selon lequel « prévenir vaut mieux que guérir ». Cette assertion trouve tout son sens concernant le paludisme. Selon l’OMS, les outils et stratégies de prévention ont permis la réduction de la charge mondiale de la maladie. À cet effet, on distingue plusieurs recours préventifs concernant le paludisme.
La vaccination
Le vaccin contre le paludisme, bien qu’il prenne de plus en plus d’ampleur, sa mise à disposition est relativement récente. Depuis octobre 2021, l’OMS recommande un large emploi chez l’enfant du vaccin antipaludique RTS, S/AS01.
Cela concerne les zones à transmission modérée et celles à transmission forte du paludisme à Plasmodium falciparum. À cet effet, les bénéfices sont assez prometteurs. Il est démontré en effet que le vaccin réduit considérablement la morbidité et la mortalité palustres chez le jeune enfant.
La chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie est l’utilisation de médicaments ou d’associations médicamenteuses visant à prévenir l’infection au paludisme et ses conséquences. Elle comprend le traitement préventif intermittent du nourrisson et de la femme enceinte. Elle comprend aussi la chimioprophylaxie saisonnière et l’administration massive de médicaments. Autrement dit, il s’agit de l’utilisation des médicaments à but préventif.
Les stratégies employées par cette méthode préventive sont souvent perçues comme sûres et économiques. Elles visent à compléter les activités de lutte antipaludique déjà engagées. On pense notamment au dispositif de diagnostic rapide des cas suspects et au traitement des cas confirmés.
La prophylaxie chez l’enfant
Le traitement préventif chez l’enfant basé sur la prophylaxie peut être résumé dans le tableau suivant :
| Molécule | Présentation | Posologie (selon le poids) | Commentaires |
| Chloroquine | sirop 25 mg/5 ml | Attention aux intoxications accidentelles | |
| Chloroquine | comprimés sécables de 100 mg | 9-16,5 kg : 25 mg/j 17-33 kg : 50 mg/j 33,5-45 kg : 75 mg/j |
Attention aux intoxications accidentelles. |
| Proguanil | comprimés 100 mg | ||
| Méfloquine | comprimés 50 mg | 15-20 kg : 50 mg 1 fois/semaine 21-30 kg : 100 mg 1 fois/semaine 1 fois/semaine |
Contre-indication : en dessous de 15 kg (en prophylaxie) et en cas d’antécédents de convulsions |
On constate que le traitement de l’enfant dans ce cas dépend principalement de son poids.
La prophylaxie chez l’adulte
L’OMS classe en 4 groupes les différents pays selon leur risque d’infection au paludisme. De ce fait, le traitement à suivre diffère suivant le groupe du pays dans lequel l’individu passe son séjour.
Posologie et dosage
- Pays du groupe 1 : chloroquine 100 mg/j tous les jours ;
- Pays du groupe 2 : chloroquine (100 mg/j) + proguanil (200 mg/j). Les deux peuvent être utilisés séparément ou en association par l’option du médicament Savarine ;
- Pays du groupe 3 : méfloquine 250 mg, une fois/semaine ;
- Zones de méfloquino-résistance (zones forestières de la Thaïlande, frontalière du Cambodge, du Myanmar et le Laos) : la doxycycline peut être conseillée à la place de la méfloquine.
Dans ce dernier cas, la posologie recommandée est de 100 mg/jour
. II faut commencer la veille du départ et poursuivre jusqu’à quatre semaines après la sortie de la zone à risque.
Recommandations
En cas d’intolérance à la méfloquine, la doxycycline (Doxypalu) peut être conseillée à la place de la méfloquine
.
Il faut également tenir compte du fait que la doxycycline peut entraîner une photosensibilité cutanée. Elle est par ailleurs contre indiquée chez les femmes enceintes et pour les enfants de moins de 8 ans.
Pour pallier ces limites de la doxycycline, l’association atovaquone-proguanil peut être aussi prescrite. De manière générale, cette technique préventive est adaptée aux voyageurs et doit être prescrite par un médecin spécialiste en médecine des voyages.
De plus, il faut commencer la chimioprophylaxie la veille du départ en ce qui concerne la chloroquine. C’est également valable pour le proguanil et la doxycycline. Pour la méfloquine, une administration de deux doses est requise.
La première, 10 jours avant le départ et la seconde trois jours avant. On parle de doses tests. Ces mesures concernent aussi les populations migrantes qui se rendent dans leurs pays d’origine. Ces derniers doivent être soumis au même type de chimioprophylaxie que les autres sujets non immuns.
Quand la chimioprophylaxie est-elle nécessaire ?
Bien qu’elle soit très importante, il existe une liste de pays pour lesquels une chimioprophylaxie n’a presque aucune utilité. On parle des pays à groupe zéro ou pays sans paludisme causé par plasmodium falciparum.
En France par exemple, une liste de ces pays est établie chaque année par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique. Parallèlement, il est mis à disposition des voyageurs, un recensement des villes pour lesquelles le risque d’exposition est nul. Même si celles-ci ne font pas partie des « pays dits du groupe 0 ».
Excepté ces villes, ces régions et ces pays, les autorités sanitaires ont établi des recommandations pour toutes les autres destinations. Voici quelques-unes :
- Pour un séjour de moins de sept jours, une chimioprophylaxie est nécessaire dans les zones où le risque de transmission est élevé ;
- Dans les zones où le risque de transmission est faible, l’intérêt de la chimioprophylaxie peut être discuté avec un spécialiste. Il faudra prendre en compte les conditions de séjour et les possibilités d’accès aux soins lors du retour ;
- Pour une durée de séjour supérieure ou égale à sept jours, une chimioprophylaxie est toujours nécessaire.
En ce qui concerne le cas particulier des femmes en phase de grossesse et des enfants, on note que :
- Une femme enceinte ne doit se rendre en zone impaludée qu’en cas d’absolue nécessité. Seuls la chloroquine et le proguanil sont autorisés ;
- Les nourrissons et les jeunes enfants ne devraient être emmenés dans une zone impaludée qu’en cas d’absolue nécessité.
Quelle est la durée de chimioprophylaxie ?
Pour des séjours de durée inférieure ou égale à trois mois dans une zone endémique, la chimioprophylaxie doit être maintenue durant tout le séjour. Elle doit ensuite être prolongée de quatre semaines après le retour.
Pour les séjours prolongés (durée supérieure à trois mois) en zone à risque, ou chez les expatriés, la chimioprophylaxie doit être maintenue aussi longtemps que possible. Il est demandé aux voyageurs d’établir un contact rapide avec un médecin sur les lieux.
Le but est d’évaluer la pertinence et le rapport-bénéfice/risque de la chimioprophylaxie. Les autorités n’établissent pas de marche à suivre pour la limitation de l’utilisation prophylactique de la méfloquine à trois mois. Cela est de ce fait laissé à la discrétion du spécialiste.
Chez les sujets ayant reçu un traitement curatif par quinine (sept jours) après leur retour, aucune chimioprophylaxie n’est nécessaire en l’absence de nouvelle exposition. Il en est de même pour ceux qui reçoivent un traitement curatif par méfloquine ou halofantrine.
Cependant, toute fièvre au retour des tropiques est considérée à priori comme une malaria jusqu’à preuve du contraire.
En résumé, la chimioprophylaxie est un traitement préventif contre le paludisme. C’est une solution appropriée pour les voyageurs tels que les touristes, les travailleurs locaux et les expatriés.
Il diffère selon l’âge et plusieurs autres paramètres. Son efficacité repose en général sur la supervision d’un spécialiste du domaine et le respect strict des recommandations formulées par ce dernier.
La lutte antivectorielle
La lutte antivectorielle est aussi appelée « prévention mécanique ». Elle repose sur un ensemble de pratiques et méthodes visant à limiter le contact des individus avec les moustiques.
La chimiothérapie tend à détruire l’agent pathogène chez les personnes en cas de piqûre de moustique. Mais, cette technique s’attèle plutôt à éviter celle-ci.
L’emploi de moustiquaire imprégnée
Cette prévention contre les piqûres de moustiques passe principalement par l’utilisation de moustiquaires de lits et de fenêtres imprégnées. Celles-ci doivent être imprégnées d’insecticide de longue durée d’imprégnation.
On peut se le procurer quelques fois gratuitement en pharmacie ou en parapharmacie. Selon les recommandations de l’OMS, toute personne exposée devrait dormir sous une telle moustiquaire.
D’autres bonnes pratiques de prévention du paludisme
À côté de l’utilisation des moustiquaires, les personnes font appel à d’autres usages :
- Les pulvérisations d’insecticide à diffusion continue et à effet rémanent dans les habitations, dont l’efficacité dure 3 à 12 mois selon le type de produit utilisé ;
- L’utilisation des répulsifs cutanés sur toutes les parties découvertes du corps à base de DEET à 30 ou 50 %, Icaridine à 30 %, IR3535 ou Citriodiol ;
- Le port de vêtements légers et couvrants (manches longues, pantalons et chaussures fermées) imprégnés d’un insectifuge contenant 0,5 % de perméthrine ;
- Vous devez dormir dans des chambres climatisées (18° à 20°) ou sous moustiquaire ;
- Des insectifuges à appliquer sur la peau exposée, toutes les 4 à 6 heures lors de sorties dans la soirée et la nuit.
Ces différentes techniques sont surtout appliquées au moment où les moustiques sont les plus actifs, notamment en soirée et durant la nuit. Il convient par ailleurs de rappeler que de nombreux appareils mis en vente dans les commerces sont aussi efficaces.
C’est le cas des bracelets anti-insectes, des appareils sonores à ultrasons, des raquettes électriques, etc. Vous pouvez également recourir à des solutions comme la vitamine B1, l’homéopathie… La ventilation et la climatisation sont par contre insuffisantes pour assurer une protection efficace.
De l’efficacité des alternatives de prévention
Cette lutte dite antivectorielle constitue dans les régions impaludées le principal moyen de lutte contre le paludisme. Elle permet notamment de réduire la transmission de la maladie au même titre que le traitement précoce. Cela, grâce à l’élimination des moustiques et la protection individuelle contre leurs piqûres.
Du cas particulier des insecticides
Un obstacle a été rapporté quant à l’efficacité des insecticides ces derniers temps. En effet, on observe que l’anophèle développe une certaine résistance aux insecticides.
Dans le dernier Rapport sur le paludisme dans le monde, on observe ce phénomène dans 78 pays. Ces derniers signalent une résistance de ces parasites à au moins une des quatre classes d’insecticides couramment utilisées au cours de la dernière décennie.
Par ailleurs, 29 de ces pays signalent une résistance à l’ensemble des principales classes d’insecticides. Cela en appelle à plus de vigilance de la part des individus en séjour ou vivant dans ces zones.
Quelques conseils sur le traitement curatif
Il arrive parfois qu’on se retrouve infecté par absence de mesure préventive ou pour une autre raison. Dans ce cas, le traitement curatif visant à éliminer la maladie qui se développe dans l’organisme est la solution idéale.
Ce dernier est d’autant plus efficace que l’infection est diagnostiquée tôt. De ce fait, il est conseillé de se rendre dans un centre de santé dès l’apparition des premiers symptômes. Vous pourrez ainsi limiter les dégâts de façon efficace.
Dès lors que le diagnostic est confirmé, un traitement doit être institué en urgence. Voici à titre indicatif en quoi consiste un traitement curatif de paludisme :
Accès palustres simples :
- Lariam 6cp en 3 prises espacées de 8 h (3cp 1re prise, 2cp 2e prise, puis 1 cp 3e prise) ;
- Malarone 4cp/jour 3 jours de suite.
Accès palustres pernicieux > transfert en réanimation :
- Quinine IV (1,5mg/kg/j) pendant 5 jours.
Avant de commencer un traitement, il faut toujours demander l’avis d’un médecin. En fonction de votre état, celui-ci pourra vous faire des recommandations appropriées.
