Le BCG et les tests tuberculiniques : État de la politique vaccinale en France

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Le Bacille Calmette et Guérin communément désigné par le sigle BCG désigne un vaccin et d’ailleurs le seul existant contre la tuberculose. Avant de l’administrer à un individu, il faut en prélude dépister la maladie chez ce dernier. Un test tuberculinique est alors effectué dans ce cadre. Une fois la vaccination faite, un autre examen peut être réalisé afin de tester son efficacité. D’après les autorités médicales, ce contexte de vérification ne possède plus valeur utile. Il en est de même de certaines décisions auparavant prises à propos du BCG. Voici donc le point sur les changements intervenus.

L’obligation de la primo-vaccination contre la tuberculose levée chez les enfants

Depuis que la commercialisation du BCG a été autorisée en Europe, la France a exigé que ce vaccin soit administré au sein de la population générale. Une telle obligation semblait plus importante dans le rang des enfants, car en raison de leur système immunitaire encore en formation, ces derniers sont plus susceptibles d’être atteints par la tuberculose.

De plus, les formes graves de cette maladie infectieuse se détectent le plus souvent chez ces tout-petits. De ce fait, avant d’être âgé de 6 ans, l’enfant doit avoir reçu le vaccin contre la tuberculose. S’il doit entrer en collectivité (école, crèche ou foyer d’accueil par exemple), la vaccination doit lui être faite avant 2 ans.

Lorsqu’il s’avère un sujet à risque, il est conseillé de lui administrer le BCG au premier mois de sa vie. À ce jour et plus précisément depuis juillet 2007, toutes ces obligations relatives à la vaccination contre la tuberculose chez les enfants ont été suspendues.

Le BCG et les tests tuberculiniques : Une vaccination limitée aux enfants à risque

Il est vrai que l’exigence de faire vacciner contre la tuberculose un enfant a fait l’objet d’une levée. Cependant, il semble nécessaire de préciser qu’une telle décision n’est pas totale. Elle continue en effet de s’appliquer aux enfants à risque de développer la pathologie, vivants sur le sol français, et ce quelle que soit leur origine nationale.

Ces sujets auxquels continue d’être obligatoire l’administration du BCG sont ceux ayant séjourné durant un mois au moins dans une des régions à forte endémie tuberculeuse comme :

L’Europe centrale ou de l’est ;
Le Proche et le Moyen-Orient ;
L’Asie excepté le Japon ;
L’Amérique centrale et Sud ;
L’Afrique.

Un enfant avec un risque d’être atteint de la tuberculose désigne aussi celui :

Ayant un parent au moins venant de ces zones endémiques ;
Possédant un frère, une sœur ou tout autre parent avec un antécédent de tuberculose ;
Vivant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte.

Toute situation considérée par le médecin comme susceptible d’exposer l’enfant à l’agent infectieux exige également d’effectuer une vaccination.

Les raisons de la suppression du vaccin BCG

La tuberculose reste une maladie dangereuse. Si malgré le nombre de dégâts mortels qu’elle cause de par le monde, les autorités médicales françaises ont décidé de suspendre l’administration de son vaccin, c’est parce qu’une telle mesure a été prise sur la base de faits bien étudiés dont :

Le programme de lutte contre la tuberculose ;
Les risques et bénéfices du BCG ;
La situation épidémiologique.

Concernant la première raison, il faut retenir que le gouvernement a mis sur pied un programme de lutte contre la tuberculose. Il repose notamment sur :

L’amélioration du pilotage de la lutte antituberculeuse ;
Le maintien à un faible taux la résistance aux antibiotiques ;
L’amélioration de la démarche vaccinale par le BCG ;
L’optimisation du dépistage de la tuberculose ;
Une meilleure surveillance épidémiologique ;

Le traitement et le diagnostic précoce de tous les cas de tuberculose maladie font également partie des démarches sur lesquelles est axé le programme. La mise en œuvre de celui-ci a motivé le changement opéré au niveau de la politique vaccinale de la tuberculose.

Les bénéfices et risques du Bacille Calmette et Guérin

Dans les années 1970, une étude indienne, plus précisément effectuée à Chingleput a démontré que le BCG était inefficace. Suite à une telle conclusion, trois méta-analyses d’ailleurs reconnues par l’Organisation Mondiale de la Santé ont été réalisées sur le caractère protecteur de ce vaccin.

Il en est ressorti que la vaccination contre la tuberculose est efficace, mais pas à 100 %. En effet, contre toutes les formes de la pathologie, le vaccin garantit une protection moyenne de 50 %.

Cependant, contre les formes pulmonaires de la maladie infectieuse, le niveau d’efficacité de la vaccination est de 55 % alors que celui pour les formes graves de l’affection s’avère plus haut, soit de 80 %.

En dehors de ces bénéfices peu satisfaisants, il existe également les risques associés à l’administration du vaccin qui ont conduit à une évolution de la politique vaccinale. Il faut en effet comprendre qu’une fois au sein de l’organisme, le BCG peut être source de divers effets indésirables comme :

Une adénite ;
Les ganglions ;
Une ulcération au lieu d’injection ;
Les bécégites et ostéites infectieuses.

Avec tous ces signes indésirables, le facteur danger semble plus élevé que celui du bénéfice chez les enfants non à risque ; raison pour laquelle la suspension a été prononcée.

La situation épidémiologique

Selon les organisations internationales, pour que la vaccination contre la tuberculose soit rendue obligatoire dans un pays, il faut que sur 100 000 habitants une dizaine de cas au moins soit détectée chaque année. Depuis 1994, le taux d’incidence de cette maladie en France n’a fait que chuter.

Cette diminution s’est largement améliorée entre 1997 et 2005, passant ainsi de 11,5 à 8,9 cas par 100 000 habitants. Cependant, il ne faut pas manquer de préciser que le nombre de cas de cette pathologie connaît une hausse sans cesse croissante en Guyane puis en Île-de-France.

C’est d’ailleurs pour cela que la levée de l’obligation vaccinale ne concerne pas les enfants résidant dans ces régions.

L’âge recommandé pour la vaccination par le BCG des enfants à risque

Lorsque l’enfant est identifié comme présentant le risque de développer la tuberculose, sa limite d’âge pour recevoir le vaccin est de 15 ans révolus. S’il vit en Île-de-France, il a jusqu’à 5 ans pour effectuer la vaccination. Il faut toutefois retenir qu’il est conseillé de faire vacciner l’enfant dès son premier mois de vie ou au plus tard au deuxième.

Si l’enfant est né en Guyane ou à Mayotte, il doit avant sa sortie de la maternité recevoir le BCG. Il en est de même si l’enfant remplit la condition sans forcément naître dans l’une de ces zones de posséder un parent qui a été récemment porteur du bacille tuberculeux.

Le BCG et les tests tuberculiniques : Plus d’exigence vaccinale pour les professionnels de santé

Lorsque la levée de l’obligation de la vaccination contre la tuberculose a été prononcée en 2007, elle n’a concerné que les enfants. Ainsi, les professionnels de santé en particulier et les adultes en général n’ont pas bénéficié de cette suspension.

Celle-ci a été recommandée par le Haut conseil de la santé publique via un avis datant du 5 mars 2010. Finalement le 1^er mars 2019, un décret est paru pour accepter la proposition. C’est ainsi que depuis le 1^er mars de cette même année, il n’est plus nécessaire de vacciner les professionnels du secteur sanitaire et social avant de les embaucher ou former.

Ces travailleurs sont notamment ceux :

Occupant un poste d’assistance maternelle ou jouant un rôle dans un établissement d’accueil des enfants de moins de 6 ans ;
Des professions à caractère sanitaire et social ;
Exerçant dans les laboratoires d’analyses de biologie médicale ;
Opérant dans les lieux de la protection judiciaire de la jeunesse, les services de probation et établissements pénitentiaires.

La suspension s’applique également à tout professionnel travaillant dans un service ou établissement où il est possible d’être en contact avec un malade tuberculeux. Toutefois, la liste complète des professionnels concernés se trouve aux articles R.3112-1C et R.3112-2 du code de la santé publique.

Le respect de certaines mesures de précautions

Avant tout, il faut notifier que tout comme chez les enfants, la nouvelle politique vaccinale de la tuberculose mise au point pour les adultes est motivée par divers éléments. Il s’agit notamment de :

La variabilité des données d’efficacité du BCG contre les différentes formes de la pathologie ;
Les effets indésirables loco-régionaux souvent rapportés suite à l’administration du vaccin ;
La difficulté des services de médecine à assurer la vaccination de leurs travailleurs ;
L’existence d’autres moyens de prévention de la maladie ;
La suspension de l’obligation vaccinale pour les professionnels de santé dans les États à faible incidence tuberculeuse.

Il faut ajouter qu’ici également, il existe des restrictions en ce qui concerne cette levée. En effet, tout professionnel travaillant dans un environnement (comme un laboratoire d’analyses ou un service de la petite enfance) susceptible de l’exposer au bacille tuberculeux doit effectuer la primo-vaccination. Ce degré d’exposition, il revient toutefois au médecin du travail de l’évaluer.

Par ailleurs, il semblerait que les autorités compétentes sont conscientes du fait que cette suppression de l’obligation vaccinale pourrait faire hausser le taux d’incidence de la tuberculose. C’est pour éviter cela qu’elles recommandent, et ce particulièrement en cas de contact avec un malade tuberculeux un suivi médical.

Outre cela, la démarche de dépistage doit être optimisée et un respect des mesures barrières devra être observé.

Le BCG et les tests tuberculiniques : L’interdiction du diagnostic post-vaccinal et de la revaccination au sein de la population générale

Suite à l’administration du BCG, il est peu de temps après effectué sur le patient un test tuberculinique afin de vérifier le niveau de protection du vaccin dans son organisme. Si la tuberculine est identifiée comme inefficace, le sujet reçoit une autre dose de vaccin. Cette même démarche est parfois mise en œuvre lorsque l’individu présente des signes allergiques.

Désormais, une telle manière de procéder n’est plus recommandée. En effet, depuis l’an 2002, le gouvernement a supprimé la revaccination de la tuberculose. Compte tenu du fait qu’un test tuberculinique, notamment de type post-vaccinal doit être réalisé avant de renouveler le vaccin, celui-ci a également fait l’objet de l’interdiction.

Pour prévenir la tuberculose, un seul vaccin s’avère donc suffisant.

Les motifs des suppressions

Les raisons motivant la suppression de la revaccination et le test tuberculinique qui y est associé varient selon le fait que le sujet soit un enfant ou un adulte.

Chez l’enfant

Les arguments militant en faveur de la modification des tests tuberculiniques post-vaccinaux et de la revaccination sont :

L’absence de lien entre le vaccin et la réaction cutanée à la tuberculine ;
Les ambiguïtés existant entre le test de diagnostic et celui du suivi vaccinal ;
La perte de temps créée aux médecins lorsqu’ils détectent des sujets sans pouvoir les revacciner.

Il faut préciser que cette modification de la politique vaccinale n’empêche pas d’effectuer un test tuberculinique diagnostique. En termes plus simples, dans un objectif de diagnostic d’atteinte à la tuberculose, l’examen peut être réalisé à l’enfant. À ce niveau encore, faudrait qu’il soit âgé de 6 ans au moins.

S’il s’agit d’un nouveau-né par exemple, cette étape préalable ne s’avère pas nécessaire. Outre cela, quel que soit le statut vaccinal que possède l’enfant, les tests tuberculiniques doivent être tous effectués s’il vient d’une zone endémique ou lorsqu’une investigation est en cours sur un cas.

Chez l’adulte

Les deux premières raisons évoquées chez l’enfant restent valables ici. A cela s’ajoutent :

Le risque de faux positif que provoque parfois à l’IDR l’administration d’un BCG récent ;
La faible prévalence des souches multi-résistantes de tuberculose ;
L’absence de données sur l’efficacité de la revaccination à l’âge adulte ;
La vaccination démontrée comme étant meilleure que la revaccination par plusieurs modélisations américaines ;
Le faux sentiment de protection susceptible d’être créé dans l’esprit des personnes concernées.

Ce dernier point fait référence au non-respect des règles barrières par le professionnel, car il va se considérer comme étant totalement immunisé contre la maladie.

Malgré la restriction préconisée, il est exigé avant son embauche ou sa formation que le professionnel effectue un examen tuberculinique (suivi d’une vaccination en cas de négativité du test) s’il vient d’un territoire où le BCG ne s’effectue pas.