L’helicobacter pylori ( H. Pylori) est une bactérie qui vit dans l’estomac et qui est responsable d’une infection très répandue dans la population mondiale. Cette infection est à la base de plusieurs maladies dont l’ulcère, la gastrite et le cancer d’estomac notamment. Chez la plupart des patients, cette infection est asymptomatique. Elle est découverte le plus souvent, à l’occasion d’un examen motivé par certaines complications.
À l’occasion de ces examens, plusieurs méthodes peuvent être employées pour rechercher la bactérie et poser un diagnostic. L’efficacité du diagnostic détermine le type de traitement susceptible d’éliminer l’infection.
Helicobacter pylori : Présentation
L’hélicobacter pylori est un bacille à gram négatif ayant des flagelles et des spirales. Ces deux éléments favorisent la mobilité de la bactérie dans le mucus digestif. Elle a été cultivée et isolée pour la première fois en 1982 par J. Waren et J. Marshall. Les deux chercheurs australiens se sont servis des biopsies gastriques, pour faire l’isolation et la culture de cette bactérie.
Leurs travaux leur ont valu le prix Nobel de physiologie et de médecine en 2005. Cette récompense était notamment motivée par le fait que les travaux des deux chercheurs aient permis de découvrir les pathologies associées à l’infection à l’hélicobacter pylori. Cette infection touche en effet la moitié de la population mondiale. Son incidence est plus élevée dans les pays ayant un faible niveau de développement socio-économique.
Ainsi, on note une prévalence supérieure à 90% dans les pays en voie de développement, dans les pays asiatiques, ainsi que dans les pays de l’Amérique du sud. Par contre, la prévalence est beaucoup moins élevée dans les pays occidentaux où elle est évaluée à 30 %. Cette infection bactérienne est donc transmise plus facilement dans les régions où sévissent la précarité et la promiscuité.
Helicobacter pylori : Mode de transmission et d’action
La transmission de l’helicobacter pylori se fait de façon orale, mais également de façon intrafamiliale. Le développement de l’infection dans l’organisme humain est dû au caractère pathogène de l’hélicobacter pylori. En effet, grâce à ce caractère pathogène, le H pylori arrive à survivre à l’acidité de l’estomac, en sécrétant de l’uréase.
L’uréase est en réalité une enzyme présente dans plusieurs bactéries, et qui assure un rôle de catalyseur. Ceci, en provoquant la transformation de l’urée en dioxyde de carbone et en ammoniac.
Après avoir inhibé l’acidité stomacale grâce à cette enzyme, l’hélicobacter pylori se meut dans le mucus gastrique grâce à ses flagelles. Il profite de ses déplacements et de ses adhésines pour adhérer aux cellules épithéliales, lesquelles lui permettent de résister à la phagocytose. En outre, sa virulence est caractérisée par la présence cumulative de la toxine VacA, l’îlot de pathogénicité Cag et l’OipA, l’ulcère et le cancer. À cet ensemble, s’ajoutent une inflammation et une densité bactérienne importante.
La virulence de ces composantes se manifeste d’une part par la provocation d’une lésion de la muqueuse gastrique sous l’action des toxines. D’autre part, elle se manifeste par l’apparition d’une grave inflammation causée par l’îlot de pathogénicité. Une fois que l’infection à l’hélicobacter pylori s’est installée, les signes cliniques apparaissent et diffèrent en fonction de l’âge notamment.
Helicobacter pylori : manifestations cliniques
Les symptômes de l’infection à H-pylori ne sont pas identiques chez l’adulte et chez l’enfant. Chez l’adulte infecté par la bactérie Hp, le premier signe est la présence d’une gastrite aiguë. Elle évoluera pour ensuite se transformer soit en un ulcère duodénal si le malade a une forte sécrétion stomacale en acide, soit en ulcère gastrique ou en cancer si la sécrétion en acide est trop faible.
Chez l’enfant, les ulcères sont beaucoup moins fréquents. L’infection à helicobacter pylori se manifeste principalement par des douleurs abdominales répétitives. Cela s’explique notamment par le fait que très peu de troubles digestifs résultent de l’infection à Hp chez les enfants. On retrouve plutôt des signes cliniques extra-digestifs, tels qu’une anémie causée par une carence en fer et un retard de croissance notamment.
Helicobacter pylori : Indications de recherche
Bien que les signes cliniques énumérés ci-dessus soient présents chez nombre de personnes infectées, l’infection à helicobacter pylori est généralement asymptomatique. À ce titre, il n’est pas conseillé de chercher de façon systématique la batterie ni de mettre en route un traitement chez les personnes asymptomatiques.
La recherche de l’hélicobacter pylori doit d’abord prendre par l’interrogatoire du patient. Par la suite, cet interrogatoire permettra de connaître les signes associés, et d’avoir plus de certitude sur la présence d’une infection. Ainsi, le médecin ne peut décider de rechercher la bactérie qu’en cas de suspicion d’une pathologie digestive ou extra-digestive.
Les pathologies digestives
Ces pathologies rassemblent toutes les maladies susceptibles d’être causées par la bactérie H-pylori. En premier lieu, on peut citer les complications pouvant résulter d’une gastrite aiguë. Ainsi, la bactérie peut être recherchée en cas de suspicion d’ulcère duodénal ou gastrique. Le but de la recherche de H-pylori est de l’éradiquer, afin de permettre la cicatrisation de l’ulcère et de limiter le risque de récidive.
En second lieu, la recherche suivie de l’éradication de l’helicobacter pylori est également recommandée lorsque le patient présente les symptômes d’un lymphome de MALT gastrique. Il faudrait toutefois que le stade du lymphome ne soit pas avancé, afin d’augmenter les chances de rémission après l’éradication du Hp.
En troisième lieu, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de l’aspirine nécessite en amont, la recherche de l’infection à helicobacter pylori. En effet, la prise prolongée de ces deux médicaments augmente le risque d’être atteint par un ulcère duodénal. Chez les patients sous traitement avec AINS ou aspirine, la présence d’un helicobacter pylori augmente considérablement ce risque. Il est donc recommandé de rechercher cette bactérie, avant de débuter un traitement avec l’un de ces médicaments.
En outre, l’élimination de l’helicobacter pylori est également utile dans la prévention du cancer. Cette bactérie est considérée comme cancérigène et constitue donc un facteur de risque du cancer gastrique. Sa recherche et son éradication sont donc indiquées chez les patients dont les antécédents familiaux les prédisposent à cette maladie. L’éradication du Hp est aussi indiquée chez les patients présentant les pathologies suivantes :
- La dyspepsie ;
- Le reflux gastro œsophagien ;
- La prévention des complications après un by-pass gastrique.
Pour ces trois cas, l’hélicobacter pylori constitue un facteur de risque ou de complications. Le recours à son éradication est donc un moyen thérapeutique ou de prévention de première intention. La recherche d’une infection à Hp est également indiquée comme moyen thérapeutique pour d’autres pathologies non digestives.
Les pathologies extra-digestives
Au nombre des autres maladies pour lesquelles la recherche de H-pylori est recommandée, on peut citer les anémies d’origine ferriprive et celles liées à une carence en vitamine B12. Elle est également indiquée en cas de suspicion de purpura thrombopénique.
De façon hypothétique, l’infection à helicobacter pylori pourrait être impliquée dans la survenue de certaines maladies cardiovasculaires, hépatiques ou encore rénales. Cependant, cette implication n’est qu’hypothétique et un diagnostic de l’infection n’est donc pas nécessaire.
Helicobacter pylori : Méthodes diagnostic
La recherche de l’infection à helicobacter pylori nécessite la réalisation de plusieurs examens. Ces derniers sont de deux catégories. D’une part, les examens utilisant des méthodes invasives et des examens sans méthodes invasives.
Les méthodes invasives
Les méthodes invasives comprennent d’abord un test à l’uréase. L’intérêt de ce test est qu’il permet de faire un diagnostic rapide, notamment en cas d’urgence. En principe, seul le résultat positif permet de conclure la présence d’une infection à helicobacter pylori. Toutefois, un résultat négatif n’écarte pas entièrement la présence de l’infection. D’autres examens peuvent être réalisés pour confirmer le diagnostic.
L’examen anatomo-pathologique est le premier sur la liste des examens susceptibles de confirmer le diagnostic. L’intérêt du recours à cet examen est double. Premièrement, il permet de diagnostiquer l’infection sans marge d’erreur considérable. Deuxièmement, il facilite l’analyse des lésions causées par cette infection. Pour sa réalisation, cinq fragments de biopsie sont nécessaires.
Deux autres méthodes invasives peuvent être utilisées pour diagnostiquer la maladie. Il s’agit de la culture de l’helicobacter pylori et de l’amplification génique. Bien qu’elles soient considérées comme des méthodes de référence, elles ne sont pas utilisées en première intention en raison de leur délicatesse.
Les méthodes non invasives
Il s’agit ici de méthodes composées de la sérologie par ELISA, d’un test respiratoire à l’urée marquée, et d’une recherche d’antigènes bactériens. La sérologie permet la détection des anticorps IgG qui sont liés à l’helicobacter pylori. L’avantage de ce test est qu’il est facilement accessible et de moindre coût. Il peut être réalisé en première ligne en cas d’inaccessibilité des autres examens, ou simplement en guise d’examen complémentaire pour confirmer le diagnostic.
Le test respiratoire à l’urée marquée est indiqué, aussi bien pour le diagnostic que pour le suivi de l’éradication de la bactérie. Sa réalisation nécessite la stimulation d’une activité de l’urée, et doit intervenir 4 semaines après l’interruption des antibiotiques et des antisécrétoires. La recherche d’antigènes bactériens quant à elle, nécessite que les selles soient recueillies et conservées au frais. Il est également efficace pour diagnostiquer puis traiter l’infection à Hp.
Helicobacter pylori : Traitements
Le but visé par le traitement de l’infection à helicobacter pylori est son éradication afin de prévenir toute complication. En général, le traitement dure au minimum un mois, après quoi le H-pylori doit disparaître.
A cet effet, plusieurs moyens thérapeutiques sont proposés et dépendent de la résistance bactérienne aux antibiotiques, des possibilités d’observation thérapeutique et des effets secondaires. Ainsi, trois types de traitements principaux sont proposés. Il s’agit des bithérapies, des trithérapies et des quadrithérapies.
Les bithérapies
Elles consistent à associer un médicament contenant de l’IPP à l’amoxicilline. L’IPP le plus fréquemment utilisé en association avec l’amoxicilline (3g par jour) est le rabéprazole (20 mg). Ce traitement dure au total 14 jours. Son avantage principal est qu’il présente un taux de tolérance supérieur aux quadrithérapies.
Les trithérapies
Les trithérapies quant à elles, consistent à associer trois médicaments. D’abord, une dose standard d’IPP est associée à la clarithromycine deux fois par jour, à raison de 500 mg par prise. Par la suite, l’IPP est associé à l’amoxicilline deux fois par jour, à raison d’un gramme par prise. Cependant, en cas de défaut d’amoxicilline l’IPP peut être associé au métronidazole trois fois par jour, à raison de 500 mg par prise. La durée du traitement varie entre 7 et 14 jours, en fonction de la résistance locale aux infections bactériennes.
Par ailleurs, cette triple association d’IPP+clarithromycine+amoxicilline est confrontée à une baisse d’efficacité. Cette baisse d’efficacité s’explique par le renforcement de la résistance locale contre la clarithromycine. Une seconde trithérapie est donc recommandée. Elle se compose d’une association d’IPP+amoxicilline+levofloxacine.
Cette trithérapie peut être utilisée en première ligne. Toutefois, il est préférable de l’utiliser en seconde intention après l’échec de la thérapie standard. En outre, la durée du traitement varie entre 10 et 14 jours. Le taux d’efficacité du traitement pendant 14 jours est néanmoins supérieur à celui du traitement d’une durée de 10 jours.
Les quadrithérapies
La baisse d’efficacité du traitement due à une forte résistance à la clarithromycine a inspiré de nouveaux schémas thérapeutiques. Ces schémas thérapeutiques présentent des résultats plus satisfaisants que ceux des associations classiques d’IPP et d’antibiotiques. Il s’agit des quadrithérapies séquentielle, hybride, concomitante et bismuthée.
En premier lieu, la quadrithérapie séquentielle consiste à associer de façon séquencée, les trois antibiotiques que sont l’amoxicilline, la clarithromycine et le métronidazole, à un IPP pour un traitement de dix jours. D’abord, l’amoxicilline est associée à l’IPP pendant les cinq premiers jours du traitement. Elle est prise deux fois par jour, à raison d’un gramme par prise.
Ensuite, la clarithromycine et le métronidazole sont associés à l’IPP à des doses de 500 mg, deux fois par jour. Durant toute la durée de ce traitement, l’IPP doit être pris à une dose simple. Ce traitement permet notamment d’éradiquer l’infection à helicobacter pylori avec un taux d’efficacité d’environ 80 %.
En second lieu, la quadrithérapie hybride associe également les trois antibiotiques à l’IPP. En revanche, elle présente un point distinctif qui se traduit par l’utilisation prolongée de l’amoxicilline jusqu’à la fin du traitement. Ainsi, l’IPP est pris à une dose standard en association avec l’amoxicilline (1g deux fois par jour), pendant toute la durée du traitement (14 jours). La clarithromycine et le métronidazole sont ajoutés au traitement à partir du septième jour. Cette quadrithérapie présente un taux d’efficacité proche de 90 %.
En troisième lieu, la quadrithérapie concomitante associe de façon simultanée, les trois antibiotiques à l’IPP (pris à une dose standard matin et soir). L’amoxicilline est prise à une dose de 1g, deux à trois fois par jour. Quant à la clarithromycine et le métronidazole, ils sont pris deux fois par jour, à raison de 500 mg par prise.
En dernier lieu, la quadrithérapie bismuthée associe un IPP pris en double dose au subcitrate de bismuth. La durée de ce traitement varie entre 10 et 14 jours. Cette thérapie est jugée complexe et à risque. Des mesures d’observance thérapeutique sont toutefois mises en place, pour surveiller la tolérance des patients à cette quadrithérapie.
