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VARICELLE – ZONA

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PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS A VZV
11ème confé­rence de consen­sus en thé­ra­peu­tique anti-infec­tieuse de la SPILF
Lyon 25 mars 1998

Voir éga­le­ment :
1/ L’u­ti­li­sa­tion d’an­ti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens (AINS ), dans le trai­te­ment de la fièvre et/ou de la dou­leur, n’est pas recom­man­dée chez l’en­fant atteint de vari­celle [Lire]
2/ Rap­pel sur la contre-indi­ca­tion du NISAPULVOL ® (cf infra)
3/ Recom­man­da­tions du Conseil supé­rieur d’hygiène publique de France sur la vac­ci­na­tion (Séance du 19 mars 2004) [Lire]

  • L’é­pi­dé­mio­lo­gie sug­gère une aug­men­ta­tion dans l’âge de la sur­ve­nue de la varicelle.
    Il n’existe pas d’ex­pli­ca­tion à ce phé­no­mène ni au fait que la vari­celle de l’a­dulte soit plus fré­quem­ment com­pli­quée ( voir : Vari­celle de l’adulte)
  • En pri­mo-infec­tion, le tro­pisme du VZV est cuta­né, muqueux, SNC , pou­mon, foie.
    Aprés la pri­mo-infec­tion le VZV gagne les gan­glions sen­si­tifs dans lequels il reste latent toute la vie. La réac­ti­va­tion entraine l’ap­pa­ri­tion du zona. Il existe pro­ba­ble­ment res réac­ti­va­tions asymptomatiques.
  • L’en­cé­pha­lite (1,7 à 4/10000) est plus fré­quente avant 1 an et aprés 20 ans
  • La plu­part des cas de vari­celle congé­ni­tale sur­viennent chez des enfants dont la mère a eu la vari­celle avant la 21ème semaine de gros­sesse (risque de 1 à 2,8%)
  • La vari­celle néo­na­tale est gré­vée d’une mor­ta­li­té de 20 à 30%. Taux d’au­tant plus éle­vé que l’é­rup­tion mater­nelle sur­vient dans les 5 jours qui pré­cèdent et les 2 jours qui sui­vant l’accouchement. 

    Tranche d’âge
    (années)
    Inci­dence annuelle
    de la vari­celle pour
    100 000 personnes
    Inci­dence des Décès
    pour 100 000 cas
    de varicelle
    < 1
    65
    20
    1–4
    31
    2
    5–14
    11
    2,4
    14–44
    4,5
    11,7
    45–64
    0,6
    100
    > 65
    0,9
    500

    Source : Option/bio 211–212 – 24 juillet 1998

L’aug­men­ta­tion des cas de vari­celle chez des sujets de plus de 15 ans a pour cor­ro­laire une aug­men­ta­tion des formes graves.
Elles sont par­ti­cu­liè­re­ment pré­oc­cu­pantes chez les sujets immu­no­dé­pri­més. mais chez les sujets immu­no­com­pé­tents des formes inha­bi­tuelles de vari­celle ou de zona néces­sitent une par­ti­cu­lière vigi­lance et peuvent néces­si­ter des thé­ra­peu­tiques anti­vi­rales même si ces indi­ca­tions ne cor­res­pondent pas tou­jours à l’AMM.On peut retenir

  • Les érup­tions exten­sives ou les com­pli­ca­tions neu­ro­lo­giques et throm­bo-hémor­ra­giques de la vari­celle chez l’en­fant sain mais der­nier atteint d’une fratrie
  • Les formes graves de vari­celle chez l’en­fant asthmatique
  • Les pneu­mo­pa­thies inter­sti­tielles graves de l’a­dulte et de la femme enceinte
  • La vari­celle péri­na­tale par infec­tion mater­nelle ayant débu­té dans les 5 jours avant ou les 2 jours aprés l’ac­cou­che­ment (mor­ta­li­té 30%) : Voir Gros­sesse et Varicelle
  • Le zona de la branche naso­cil­laire (oph­tal­mique +++) LI>Les formes hyper­al­giques pro­lon­gées du zona chez l’a­dulte de moins de 5O ans
  • Les anti­vi­raux actuel­le­ment dis­po­nibles inhibent l’ADN poly­mé­rase du VZV (sans action sur la latence) sont :
    —- L’a­ci­clo­vir (ACV) : ZOVIRAX° est indi­qué par voie intra­vei­neuse dans les formes graves de la vari­celle et du zona chez les sujets sains ou immu­no­dé­pri­més et par voie orale dans la pré­ven­tion des com­pli­ca­tions ocu­laires du zona ophtalmique
    —- Le pen­ci­clo­vir tri­phos­phate issu de la conver­sion aprés absorp­tion orale de Fam­ci­clo­vir est indi­qué dans la pré­ven­tion des dou­leurs asso­ciées au zona de l’a­dulte immu­no­com­pé­tent de plus de 50 ans
    —- Le vala­ci­clo­vir asso­cie les indi­ca­tions de pré­ven­tion des dou­leurs asso­ciées au zona de l’a­dulte immu­no­com­pé­tent de plus de 50 ans et la pré­ven­tion des com­pli­ca­tions ocu­laires du zona ophtalmique
    —- Le foscarnet.
  • Le vac­cin vivant atté­nué (Pas­teur-Mérieux MSD et Beech­man) mis au point en 1974 a fait l’ob­jet de nom­breuses études.
    Chez l’en­fant sain, le vac­cin est trés bien tolé­ré (moins de 5% d’é­rup­tion cuta­née) et une dose entraine une séro­con­ver­sion chez plus de 95% des sujets.
    Au japon et aux USA la cou­ver­ture vac­ci­nale est importante.
  • MAJ 11/2004 Recom­man­da­tion vac­ci­nale

    VARICELLE DE L’ENFANT IMMUNOCOMPETENT
    Com­mu­ni­ca­tion D. Flo­ret, Lyon

    L’in­ci­dence annuelle est de 600 000 à 700 000 cas en France.
    Consi­dé­rée comme bénigne, elle peut pré­sen­ter des com­pli­ca­tions esti­mées à 3% (1,4 décès/100 000).
    Les com­pli­ca­tions infec­tieuses bac­té­riennes sont les plus fré­quentes (Staph. aureus et strep­to bêta hémo­ly­tique du groupe A) : impé­ti­go, cel­lu­lites, lym­phan­gites et même fas­ciites nécro­santes graves.
    Les com­pli­ca­tions neu­ro­lo­giques virales viennent ensuite (céré­bel­lite, méningoencéphalite)
    Le syn­drome de Reye repré­sente aux USA la cause essen­tielle de la mor­ta­li­té dans la vari­celle. La consom­ma­tion d’as­pi­rine asso­ciée à l’in­fec­tion virale semble être impliquée.
    Plus rares : pneu­mo­pa­thies (++ avant 6 mois), throm­boses vasculaires

    L’âge repré­sente un fac­teur de risque essen­tiel de sur­ve­nue de complication.
    Glo­ba­le­ment, l’en­fant de moins de 5 ans pré­sente un risque de com­pli­ca­tion et de décès (25% des décès) mais sur­tout le NNO avant 1 an qui est à haut risque.
    Les ado­les­cents pré­sentent des vari­celles plus sevères avec davan­tage de lésions et des signes géné­raux plus importants.

    L’asthme trai­té par cor­ti­coïde repré­sente une situa­tion sus­cep­tible de la favo­ri­ser la sur­ve­nue d’une vari­celle sevère ou compliquée.

    TRAITEMENT PAR l’A­ci­clo­vir (Com­mu­ni­ca­tion A. Mou­zard, Nantes)
    Le trt de la vari­celle chez l’en­fant immu­no­com­pé­tent n’a pas été rete­nu :
    —- Il dimi­nue le nombre total de lésions cuta­nées, la durée et accé­lère la for­ma­tion des croûtes limi­tant ain­si la contagiosité
    —- Il ne dimi­nue pas l’in­ci­dence des com­pli­ca­tions, ne modi­fiait pas la trans­mis­sion intra­fa­mi­liale ni la durée de l’ab­sen­téisme scolaire
    —- Le risque de dimi­nu­tion de l’im­mu­no­gé­ni­ci­té est possible.

    VARICELLE DE L’ADULTE IMMUNOCOMPETENT

    Com­mu­ni­ca­tion C. Leport, Paris
    Les trai­te­ments par l’ACV per os reduit modes­te­ment la durée de l’é­rup­tion et son évo­lu­tion ain­si que les signes géné­raux uni­que­ment si le trai­te­ment est débu­té dans les 24 heures qui suivent le début de l’éruption.
    L’ef­fet sur la pré­ven­tion des com­pli­ca­tions (notam­ment pul­mo­naires) n’est pas connu. Etudes en cours.
    Pour l’ins­tant, le trai­te­ment sys­té­ma­tique des vari­celles par l’ACV per os chez l’a­dulte sain n’est pas recommandée
    Voir un avis contraire : Vari­celle de l’a­dulte (Arch. Der­ma­tol 1997;133:1059–1060):

    MAJ 2004 : Le Conseil supé­rieur d’hygiène publique de France recom­mande la vac­ci­na­tion post-expo­si­tion dans les 3 jours sui­vant l’exposition à un patient avec érup­tion chez les adultes (à par­tir de l’âge de 18 ans) immu­no­com­pé­tents sans anté­cé­dents de vari­celle (ou dont l’histoire est dou­teuse), le contrôle de la néga­ti­vi­té de la séro­lo­gie étant facultatif.
    Le vac­cin, admi­nis­tré dans les 72 heures qui suivent un contact avec un patient source, est effi­cace pour pré­ve­nir les vari­celles post-expo­si­tion chez les sujets non-immuns dans plus de 90 % des cas [Lire]

    NISAPULVOL poudre : contre-indi­ca­tion dans la vari­celle (MAYOLY-SPINDLER) (Juin 2006)

    Suite à de nou­veaux cas graves de sur­in­fec­tions cuta­nées chez des enfants atteints de vari­celle trai­tés par Nisa­pul­vol (labo­ra­toires MAYOLY-SPINDLER), l’Af­ssaps demande aux phar­ma­ciens de veiller à ne plus déli­vrer ce pro­duit dans cette indication.
    En effet, le talc com­po­sant du Nisa­pul­vol est for­te­ment soup­çon­né de favo­ri­ser les sur­in­fec­tions de lésions de varicelle.
    Ce médi­ca­ment, bien que contre-indi­qué dans la vari­celle depuis 2003, conti­nue à être pres­crit et/ou déli­vré dans la varicelle.
    Un com­mu­ni­qué sur la prise en charge des soins locaux et de la fièvre dans la vari­celle de l’en­fant figure sur le site de l’Afssaps.
    Com­mu­ni­qué de Presse de l’Af­ssaps : http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/indco.htm

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